Wypadki
Wypadek w porcie w Dublinie
Wczesnym wieczorem jesienią 2007 r. w porcie w Dublinie zdarzył się wypadek, który dotknął rodziny, pracowników i firmy w trzech państwach członkowskich Unii Europejskiej.
W trakcie zwalniania cumy rufowej statku opuszczającego port w Dublinie lina zerwała się, przeleciała przez pokład i uderzyła drugiego oficera jednostki. Mężczyzna miał złamane obie nogi. Odwieziono go do szpitala, gdzie jedną nogę amputowano. Oficer zmarł sześć dni później. Oficjalne śledztwo w sprawie wypadku wykazało, że przyczyn wypadku było kilka, w tym zła konserwacja cumy rufowej. W wyniku analizy liny cumowniczej po wypadku stwierdzono, że lina zniszczała głównie z powodu działania promieniowania ultrafioletowego (UV) słońca. Procedury kontrolne na pokładzie miały charakter nieformalny, nie zapisywano historii wydarzeń. Nieprawidłowości w zakresie konserwacji kosztowały życie drugiego oficera.
Opisany wypadek w Dublinie pokazuje, że liny cumownicze powinny być regularnie kontrolowane i w razie konieczności wymieniane. Zasada ta dotyczy wszystkich rodzajów jednostek pływających. Zużycie lin cumowniczych jest nieuniknione – są one nieustannie narażone na wszelkiego rodzaju warunki pogodowe, od mrozu po mocne światło słoneczne.
We wszystkich miejscach pracy pracodawcy powinni się upewnić, że liny, wciągarki, łańcuchy i wszelkiego rodzaju podnośniki są regularnie kontrolowane oraz właściwie konserwowane oraz wymieniane w przypadku zużycia lub usterki.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
FLIXBOROUGH
Trzydzieści lat po wybuchu w zakładach chemicznych Flixborough w środkowej Anglii nadal trwa debata na temat przyczyn wypadku. Oficjalne śledztwo wykazało jeden czynnik tragedii: nieprawidłowości w procedurach dotyczących prac konserwacyjnych.
Ponad 30 lat po wybuchu w zakładach chemicznych w Flixborough w Anglii nie milknie debata na temat przyczyn tragedii. Niemniej jednak na podstawie oficjalnego raportu jedna rzecz jest pewna – były zastrzeżenia co do niewłaściwych procedur dotyczących konserwacji.
Kiedy doszło do uwolnienia dużych ilości cykloheksanu w wyniku uszkodzenia łącznika zainstalowanego w reaktorze, powstała palna mieszanina, która napotkała na źródło zapłonu i wybuchła. Zginęło dwudziestu ośmiu robotników, a 36 odniosło obrażenia. Trudny do opanowania pożar spowodował poważne zniszczenia.
Podczas oficjalnego śledztwa ustalono, że przeróbki były przeprowadzane bez pełnego oszacowania możliwych skutków. Dokonano jedynie ograniczonych obliczeń wytrzymałościowych łącznika. Nie wykonano kontroli szczelności przewodów zainstalowanych trzy miesiące wcześniej, podczas przebudowy części zakładu. Nieprawidłowości te były jedną z przyczyn wypadku.
Dobra praktyka przemysłowa wymaga, aby nie podejmować modyfikacji procesu oraz instalacji bez uprzedniego rozpoznania zagadnień bezpieczeństwa, konstrukcji i technologii. Analiza ryzyka powinna wykazać zagrożenia wynikające z przeprowadzanych zmian, a mogące mieć wpływ na bezpieczeństwo zakładu i pracowników, oraz działania, które należy podjąć w celu ograniczenia lub wyeliminowania ryzyka.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
HAMLET
Właściciel zakładu przetwórstwa drobiu w amerykańskim stanie Północna Karolina został skazany na 20 lat więzienia w wyniku pożaru, w którym zginęło 25 osób a 54 zostało rannych. Kiedy pożar wybuchł, wszystkie ofiary zostały uwięzione za zamkniętymi drzwiami pożarowymi.
Przyczyną katastrofy, uznawanej za drugi najtragiczniejszy wypadek przemysłowy w historii Stanów Zjednoczonych Ameryki, była prowizoryczna naprawa. W pożarze, który strawił Zakład Przetwórstwa Drobiu w Hamlet w Karolinie Północnej 3 września 1991 r., zginęło 25 pracowników, a 54 zostało rannych. Wszystkie ofiary zostały uwięzione za zamkniętymi drzwiami pożarowymi.
Kiedy pracownik zajmujący się konserwacją odkrył nieszczelność przewodu hydraulicznego zasilającego przenośnik taśmowy, przewód został odłączony, a nieszczelna część zastąpiona przewodem dostarczonym przez fabrykę. Przewód został skrócony, ponieważ był zbyt długi i stwarzał ryzyko potknięcia się. Zainstalowano nowe złącze. Niedługo po ponownym uruchomieniu przewód rozdzielił się w miejscu złącza. Prawdopodobnie płyn hydrauliczny znajdujący się pod ciśnieniem uległ rozpyleniu i wybuchł, kiedy zetknął się z ciepłem wydzielanym przez frytkownice działające w zakładzie.
Właściciel został skazany na 20 lat więzienia a przedsiębiorstwo ogłosiło upadłość. W wyniku śledztwa wydano zalecenie, zgodnie z którym konserwacja i naprawy instalacji wysokociśnieniowych powinny być wykonywane wyłącznie przez personel przeszkolony przez dostawcę sprzętu.
Pracodawcy mają obowiązek zapewnić odpowiednie szkolenie oraz wiedzę pracownikom zajmującym się konserwacją. Pracownicy nie mogą wykonywać prac przekraczających ich kompetencje (tj. wykraczających poza ich wykształcenie i doświadczenie). Pracodawcy muszą wdrożyć procedury obowiązujące pracowników w sytuacji, w której niezbędne działania wykraczają poza ich kompetencje.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
PHILLIPS HOUSTON
23 października 1989 r., chwilę po 1 po południu potężna eksplozja zniszczyła zakład produkujący polietylen Phillips 66 Company w Pasadenie (Teksas). W wypadku zginęły 23 osoby a 314 zostało rannych.
W październiku 1989 r. 23 osoby zginęły a 314 zostało rannych w wyniku eksplozji w zakładach chemicznych Phillips 66 Company w Pasadenie (Teksas).
Straty oszacowano w sumie na 1,4 mld dolarów. Pierwotną przyczyną wybuchu i pożaru był ulatnianie się gazów łatwopalnych. Oficjalne śledztwo przeprowadzone po wypadku wykazało, że wewnętrzne procedury bezpieczeństwa Phillips oraz standardy przemysłowe wymagały stosowania dodatkowych zabezpieczeń w postaci podwójnych zaworów oraz kołnierzy zaślepiających w czasie prac konserwacyjnych przy przewodach rurowych. Niemniej jednak na poziomie lokalnym spółka wdrożyła specjalną procedurę, która nie wymagała użycia dodatkowego zabezpieczenia. OSHA oskarżyła The Phillips Company o brak poinformowania i przeszkolenia pracowników zajmujących się konserwacją w zakresie bezpiecznej pracy z niebezpiecznymi substancjami chemicznymi. Spółka zgodziła się zapłacić grzywnę w wysokości 4 mln dolarów.
Opisany wypadek pokazał, że konieczne jest wdrożenie i przestrzeganie przepisów bezpieczeństwa przez pracowników zajmujących się konserwacją. Pracodawcy muszą także zadbać o poinformowanie pracowników na temat zagrożeń i przeszkolić ich w zakresie pracy z niebezpiecznymi substancjami chemicznymi.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
PIPER ALPHA
Dwadzieścia lat po tym, jak wybuch i pożar spustoszyły platformę wiertniczą na Morzu Północnym u wybrzeży Szkocji, zabijając 167 z 226 pracujących tam osób, pamięć o koszmarnej katastrofie jest wciąż żywa.
Pamięć o koszmarnej katastrofie Piper Alpha, w której zginęło 167 pracowników zatrudnionych na platformie wiertniczej na Morzu Północnym u wybrzeży Szkocji, po dwudziestu latach po strasznych wydarzeniach z czerwca 1988 r., jest wciąż żywa.
W dniu katastrofy zespół techników przeprowadzał prace konserwacyjne kompresorów tłoczących gaz. Jeden z zaworów został zdjęty w celu przeprowadzenia rutynowej konserwacji, a w jego miejsce zainstalowano prowizoryczną metalową zaślepkę. Jako że prace nie zostały zakończone przed przyjściem kolejnej zmiany, metalowa zaślepka pozostała na swoim miejscu, kiedy dzienna zmiana udała się na spoczynek. Pracownicy rozpoczynający kolejną zmianę nie wiedzieli o tym. Wieczorem, kiedy drugi kompresor przestał działać, włączono konserwowaną instalację. Znaleziono dokument informujący o stanie kompresora, lecz nie ten, który zakazywał uruchomienia maszyny. Z niesprawnego kompresora wyciekł gaz pod ciśnieniem, który następnie uległ zapłonowi.
Tragedia na platformie Piper Alpha pokazała, że jakość zarządzania bezpieczeństwem ma krytyczne znaczenie oraz że system wydawania pozwoleń na uruchomienie instalacji musi być ściśle przestrzegany w celu zapewnienia sprawnej komunikacji pomiędzy wszystkimi stronami zaangażowanymi w proces konserwacji. Miejsce wykonywania prac konserwacyjnych powinno być odpowiednio odgrodzone. Ponadto istnieje potrzeba przeprowadzenia szkoleń w zakresie bezpieczeństwa wśród robotników i kadry zarządzającej.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
CATENOY
W środę rano, 26 kwietnia 2006 r., zakład produkujący dwuchlorek siarki w Catenoy, we francuskim departamencie Oise, funkcjonował normalnie. W porze obiadowej fabrykę ewakuowano, a trzech pracowników trafiło do szpitala z powodu oparzeń.
Wczesnym rankiem zakład produkujący dwuchlorek siarki w Catenoy, we francuskim departamencie Oise, funkcjonował normalnie. W porze obiadowe fabrykę ewakuowano, a trzech pracowników trafiło do szpitala z powodu oparzeń. Przed południem wykryto nadmierne ciśnienie w jednym z kotłów i instalacja przeszła automatycznie na tryb awaryjny.
Okazało się, że zepsuł się jeden z czujników. Podczas wymiany technik zajmujący się konserwacją usunął całą instalację, ponieważ zdjęcie samego czujnika okazało się niemożliwe. W czasie prac konserwacyjnych zaobserwowano wyciek wodoru. Chwilę po godzinie dwunastej w południe włączył się alarm i podjęto decyzję o ewakuacji zakładu. Trzech pracowników trafiło do szpitala z oparzeniami i podrażnieniami. Produkcja została wstrzymana na 18 dni, powodując straty w wysokości 270 000 EUR.
Powyższy przykład pokazał, że wszystkie prace konserwacyjne – rutynowe, nietypowe czy też nadzwyczajne - muszą być poprzedzone kompleksową oceną ryzyka w celu uniknięcia zaistnienia warunków, które mogą skutkować wypadkiem lub pogłębić początkowe skutki incydentu.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
STOCKLINE Wybuch w fabryce tworzyw sztucznych
11 maja 2004 roku spokój w Woodside, dzielnicy Glasgow, został zakłócony przez wybuch, który całkowicie zburzył fabrykę. Pracownicy pobliskich sklepów, biur i zakładów ruszyli z pomocą, aby uratować tych, którzy znaleźli się pod gruzami. W ciągu kilku minut od wybuchu na miejscu byli strażacy, karetki pogotowia i policja.
Wybuch gazu w fabryce tworzyw sztucznych Stockline w Glasgow zmiótł budynek z powierzchni ziemi, zabijając dziewięciu pracowników i raniąc 40 osób, w tym jednego przechodnia.
Oficjalne śledztwo wykazało, że starzejące się podziemne rury z gazem zostały nienależycie zabezpieczone podczas instalacji. Rury korodowały, wreszcie powstały nieszczelności, przez które gaz wyciekał do piwnicy fabryki.
Brytyjski Inspektorat BHP (Health & Safety Executive) wniósł oskarżenie przeciwko właścicielom i operatorom fabryki tworzyw sztucznych. Stwierdzono poważne uchybienia w zakresie procedur BHP w zakładzie. Podczas rozprawy w sądzie stwierdzono, że gdyby firmy odpowiedzialne za eksploatację fabryki odsłoniły, skontrolowały i wymieniły przerdzewiałą, nieszczelną rurę LPG, wybuchowi można by zapobiec.
Opisany przypadek pokazuje, że brak kontroli i konserwacji może mieć katastrofalne skutki. Niezbędny jest system zarządzania BHP, obejmujący odpowiednią i kompletną ocenę ryzyka. Rury używane do przesyłania niebezpiecznych gazów muszą być regularnie kontrolowane i właściwie konserwowane.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)
GELEEN
W zakładach chemicznych DSM w Geleen, w holenderskiej prowincji Limburg, produkuje się melaminę. Rankiem 1 kwietnia 2003 r., kiedy ekipa konserwatorów uruchamiała ponownie piec gazowy, nastąpił wybuch, w wyniku którego pokrywa pieca zapadła się i runęła. Trzech pracowników, niezaangażowanych w prace konserwacyjne, stojących na pokrywie, wpadło do pieca i zginęło.
W kwietniu 2003 r. trzech robotników zginęło, kiedy piec gazowy w fabryce melaminy wybuchł i trzech pracowników stojących na pokrywie pieca wpadło do środka. Wypadek zdarzył się w zakładzie DSM w Geleen, w holenderskiej prowincji Limburg.
Piec gazowy był zasilany gazem naturalnym i gazami resztkowymi pochodzącymi z sąsiednich zakładów. Gazy resztkowe były zanieczyszczone i wymagały filtrowania przed użyciem. Filtry należało regularnie czyścić, co oznaczało konieczność zamknięcia zakładu.
Ponowne uruchomienie produkcji byłoby czasochłonne. Dlatego też doświadczeni i odpowiedzialni pracownicy opracowali alternatywną, szybszą procedurę. W piecu powstała mieszanina gazu i powietrza, którą zapaliła przypadkowa iskra. Pomimo że bezpośrednią przyczyną wybuchu był ogień, śledczy doszli do wniosku, że głównym czynnikiem była kultura organizacyjna, w ramach której zezwolono na stosowanie niesprawdzonej, uproszczonej procedury.
Powyższy przykład pokazał, że istotne jest przestrzeganie procedur bezpieczeństwa i niewybieranie opcji „na skróty” nawet pod presją czasu. Wypadek uwydatnił także znaczenie kultury bezpieczeństwa pracy.
Pobierz pełną wersję artykułu w formacie PDF (in English)