Incidenti
Incidente al PORTO DI DUBLINO
Una sera dei primi giorni di autunno 2007, al porto di Dublino si verifica un incidente che colpisce famiglie, operai e aziende in tre Stati membri dell'Unione europea.
Quando viene rilasciato il cavo di poppa su una nave che è sul punto di partire dal porto Dublino, il cavo si rompe e va a sbattere sul molo, colpendo il secondo ufficiale della nave. L'ufficiale si frattura entrambe le gambe. Viene portato all'ospedale dove gli viene amputata una gamba, ma muore sei giorni dopo. Un'indagine ufficiale sulla causa dell'incidente appura che l'incidente ha avuto una serie di cause, compresa la mancata manutenzione del cavo di poppa. L'analisi del cavo di ormeggio dopo l'incidente dimostra che era deteriorato, in gran parte per l'esposizione ai raggi ultravioletti (UV) della luce del sole. Le procedure d'ispezione a bordo erano informali e non si tenevano dei registri appositi. La mancanza di manutenzione è costata la vita al secondo ufficiale.
L'insegnamento da trarre dall'incidente di Dublino, che si applica a tutti i tipi di navi, è che i cavi di ormeggio devono essere ispezionati regolarmente e, all'occorrenza, sostituiti. Le loro condizioni si deteriorano inevitabilmente perché i cavi sono costantemente esposti ad ogni tipo di condizione climatica, dal gelo all'intensa luce del sole.
In tutti i luoghi di lavoro i datori di lavoro devono assicurarsi che funi, argani, catene e tutti i tipi di apparecchiature di sollevamento siano controllati regolarmente e sottoposti a un'adeguata manutenzione, e quindi sostituiti se usurati o difettosi.
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FLIXBOROUGH
A trent'anni di distanza, si scatena ancora il dibattito sulla causa dell'esplosione nell'impianto chimico di Flixborough, nelle Midland inglesi. Un elemento, però, è emerso chiaramente durante l'indagine ufficiale sull'incidente: qualcosa non aveva funzionato nelle procedure di manutenzione.
Più di 30 anni dopo l'esplosione nell'impianto chimico di Flixborough in Inghilterra, il dibattito sulle cause dell'incidente è ancora aperto. Tuttavia, da ciò che si legge nel rapporto ufficiale una cosa è certa: si temeva che le procedure di manutenzione fossero scadenti.
Per una fuga di una gran quantità di cicloesano a seguito della rottura di un sistema di bypass in un reattore, si era formata nell'aria una miscela infiammabile che, trovata una fonte di accensione, era esplosa. 28 operai sono rimasti uccisi ed altri 36 feriti. L'incendio si era propagato e la struttura aveva subito danni ingenti.
Da un'inchiesta ufficiale è emerso che la modifica all'impianto era avvenuta senza una valutazione completa delle conseguenze potenziali. Sull'integrità del tubo di connessione non erano stati fatti calcoli approfonditi e non era stato eseguito nessun test di pressione sulla tubazione installata tre mesi prima, quando si stavano apportando delle modifiche a parte dell'impianto. Questa era stata una causa concomitante dell'incidente.
Secondo la buona pratica industriale, eventuali modifiche a processi e impianti non devono essere apportate senza aver eseguito una revisione tecnica, della sicurezza e dell'ingegneria. Occorre una valutazione del rischio che identifichi quali pericoli sono stati creati dall'introduzione della modifica in questione, quali ripercussioni possono avere sulla sicurezza dell'impianto o del personale e quale misura può essere adottata per ridurre o eliminare questi nuovi rischi.
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HAMLET
Il titolare di una fabbrica di lavorazione di pollame nello stato della Carolina del Nord, USA, è stato condannato a 20 anni di carcere per un incendio a seguito del quale sono morte 25 persone e ne sono state ferite altre 54. Quando era scoppiato l'incendio, tutte le vittime erano rimaste intrappolate dietro a porte antincendio bloccate.
Una riparazione improvvisata è stata la causa di quello che è stato descritto come il secondo peggiore incidente industriale nella storia degli Stati Uniti d'America. Nell'incendio che ha spazzato lo stabilimento di lavorazione di pollame di Hamlet, Carolina del Nord, il 3 settembre del 1991, 25 lavoratori sono morti e 54 sono risultati feriti dopo che tutti erano rimasti intrappolati dietro le porte antincendio bloccate.
Dopo che un addetto alla manutenzione aveva scoperto una fuga su una linea idraulica che azionava un nastro trasportatore, la linea era stata annullata e la parte interessata dalla fuga era stata sostituita da una linea allestita in fabbrica. Quest'ultima linea era stata accorciata perché era troppo lunga e poteva quindi fare inciampare i lavoratori, ed era stato installato un nuovo connettore. Poco dopo essere stata ripristinata, la linea si era separata nel punto di attacco. Si pensa che il fluido idraulico pressurizzato si sia atomizzato e sia esploso una volta esposto al calore delle friggitrici dello stabilimento di lavorazione.
Il titolare è stato condannato a 20 anni di reclusione e l'azienda è fallita. L'indagine ufficiale ha raccomandato che gli interventi di manutenzione e riparazione ad alta pressione fossero eseguiti esclusivamente da personale addestrato dei fornitori dell'attrezzatura.
I datori di lavoro devono garantire un'adeguata formazione e competenza degli operai che svolgono le attività di manutenzione. Gli operai non devono andare oltre il loro livello di competenza (vale a dire oltre la loro formazione ed esperienza). I datori di lavoro devono garantire che esistano delle procedure che i lavoratori possono seguire qualora si trovino in una situazione che oltrepassa le loro competenze.
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PHILLIPS HOUSTON
Poco dopo le 13:00 del 23 ottobre del 1989, un'enorme esplosione ha distrutto lo stabilimento di polietilene Phillips 66 Company a Pasadena, Texas, uccidendo 23 persone e ferendone 314.
Nell'ottobre del 1989, 23 persone sono morte e 314 sono rimaste ferite in un'esplosione all'impianto chimico Phillips 66 Company di Pasadena, Texas.
Le perdite economiche hanno raggiunto il miliardo e 400 milioni di dollari. La causa principale dell'esplosione e dell'incendio è stata la liberazione di gas infiammabili. Dall'inchiesta ufficiale sull'incidente è emerso che le procedure di sicurezza della stessa Phillips e le pratiche industriali standard imponevano una protezione di riserva sotto forma di una doppia valvola o di una flangia cieca durante gli interventi di manutenzione sulle tubature. Tuttavia, a livello di stabilimenti locali l'azienda aveva una procedura speciale che non prevedeva tale protezione di riserva. La Phillips Company è stata accusata dall'OSHA di non aver informato e addestrato gli addetti alla manutenzione su come lavorare in sicurezza con sostanze chimiche pericolose. L'azienda ha acconsentito a pagare una multa di 4 milioni di dollari.
Gli insegnamenti tratti dall'incidente sono che si deve disporre di sistemi di lavoro sicuri per le operazioni di manutenzione e che tali sistemi devono essere seguiti. I datori di lavoro, inoltre, devono assicurarsi che gli addetti alla manutenzione siano informati sui rischi e siano addestrati per lavorare in sicurezza con sostanze chimiche pericolose.
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PIPER ALPHA
Vent'anni dopo che un'esplosione e un incendio hanno sventrato la piattaforma petrolifera Piper Alpha nel Mare del Nord al largo delle coste scozzesi, uccidendo 167 dei 226 membri del suo equipaggio, l'orrore del disastro è ancora vivo nella mente di tutti
L'orrore del disastro della Piper Alpha, nel quale sono morti 167 operai su una piattaforma petrolifera nel Mare del Nord, al largo delle coste scozzesi, è ancora vivo nella memoria più di 20 anni dopo i terribili eventi del giugno 1988.
Il giorno del disastro, la squadra di manutenzione del turno di giorno stava lavorando sulle pompe del condensato che comprimevano il gas. Una delle pompe era stata rimossa per eseguire la manutenzione ordinaria e il tubo del condensato era stato sigillato provvisoriamente con una flangia. Poiché non era stato possibile completare la manutenzione prima dell'inizio del turno successivo, la flangia era stata lasciata sul tubo quando gli operai del turno di giorno erano smontati dal servizio. Gli operai che montavano di servizio non erano a conoscenza di questa circostanza. Più tardi in serata, quando l'altra pompa del condensato aveva smesso di funzionare, era stata avviata la pompa sottoposta a manutenzione. Era stato trovano un documento di autorizzazione al lavoro, ma non ne era stato trovato nessuno che indicasse di non avviare la pompa. La pompa si era rotta e il gas era fuoriuscito ad alta pressione per poi infiammarsi.
Gli insegnamenti da trarre dalla tragedia della Piper Alpha sono che la qualità della gestione della sicurezza è fondamentale e che si deve seguire il sistema di autorizzazione al lavoro per garantire l'efficacia della comunicazione fra tutte le parti coinvolte in qualsiasi procedura di manutenzione. L'impianto nel quale si realizza la manutenzione deve essere opportunamente isolato e gli operai e i dirigenti devono ricevere la formazione adeguata sulla sicurezza.
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CATENOY
La mattina di mercoledì 6 aprile 2006, lo stabilimento di dicloruro di zolfo di Catenoy, in provincia di Oise, Francia, stava funzionando normalmente. Per l'ora di pranzo lo stabilimento era stato evacuato e tre dipendenti erano stati ricoverati in ospedale per ustioni.
La mattina presto uno stabilimento di dicloruro di zolfo di Catenoy, in provincia di Oise, Francia, stava funzionando normalmente. Per l'ora di pranzo lo stabilimento era stato evacuato e tre dipendenti erano ricoverati in ospedale per ustioni. Durante la mattinata era stata rilevata un'eccessiva pressione in una caldaia e l'impianto era passato automaticamente in stand-by.
Era stato scoperto un sensore difettoso e, durante la sostituzione, il tecnico della manutenzione aveva rimosso tutto il gruppo perché era impossibile estrarre soltanto il sensore. Durante quest'operazione si erano riscontrate delle emissioni di idrogeno. Subito dopo mezzogiorno era suonato l'allarme ed era stata presa la decisione di evacuare lo stabilimento. Tre lavoratori sono stati ricoverati per ustioni e irritazioni e la produzione è stata sospesa per 18 giorni con perdite per 270 000 EUR.
L'insegnamento principale da trarre da questa situazione è che tutte le operazioni di manutenzione, siano essere ordinarie, inconsuete o straordinarie, devono essere sottoposte ad una valutazione previa e completa dei rischi, per evitare di creare condizioni che potrebbero provocare un incidente o aggravare le conseguenze iniziali di un incidente.
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Esplosione nella STOCKLINE Plastics
L'11 maggio 2004, la tranquillità del distretto di Woodside di Glasgow viene rotta da un'esplosione che rade al suolo una fabbrica. I lavoratori dei negozi, degli uffici e delle fabbriche vicine corrono a salvare coloro che sono rimasti intrappolati nelle macerie e a pochi minuti dallo scoppio, pompieri, ambulanze e polizia si trovano già sul luogo del disastro.
Un'esplosione di gas nella fabbrica Stockline Plastics di Glasgow rade al suolo il fabbricato uccidendo nove operai e ferendo altre 40 persone, fra cui un passante.
Un'indagine ufficiale sulle cause dell'incidente conclude che una vecchia tubatura sotterranea di GPL non era protetta adeguatamente quando era stata sotterrata, era corrosa e alla fine si è rotta, perdendo gas nel seminterrato della fabbrica.
L'Health & Safety Executive del Regno Unito ha perseguito i proprietari e i gestori della fabbrica di plastica. Nelle procedure di sicurezza e salute della fabbrica sono state poi riscontrate gravi carenze. Durante il processo in tribunale è stato detto che se le aziende che gestivano la fabbrica avessero riportato alla luce, ispezionato e sostituito la tubatura di GPL corrosa che perdeva, l'esplosione si sarebbe potuta evitare.
Gli insegnamenti da trarre sono che la mancanza di ispezioni e manutenzione può avere conseguenze catastrofiche. La gestione della sicurezza e della salute, ivi comprese valutazioni del rischio adeguate e sufficienti, sono fondamentali. Le tubature che trasportano gas pericolosi devono essere ispezionate regolarmente e sottoposte a corretta manutenzione.
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GELEEN
L'impianto chimico DSM a Geleen, nella provincia di Limburg, Paesi Bassi, produce melamina. La mattina del 1º aprile del 2003, mentre una squadra di manutenzione stava riavviando un forno a gas, un'esplosione ha fatto crollare e rovesciare il coperchio superiore del forno. Tre operai che stavano in piedi sul coperchio, ma non stavano eseguendo la manutenzione del forno, sono caduti all'interno del forno e sono morti.
Nell'aprile del 2003, tre addetti alla manutenzione sono rimasti uccisi quando un forno a gas di un impianto di melamina è esploso e i tre operai che si trovavano sul coperchio sono caduti nel forno. L'incidente è avvenuto nello stabilimento DSM di Geleen, nella provincia di Limburg, Paesi Bassi.
Il forno a gas era alimentato con gas naturale e con i gas residui degli impianti vicini. I gas residui erano contaminati e dovevano essere filtrati prima di essere usati. I filtri dovevano essere puliti regolarmente, il che significava arrestare l'impianto.
Riavviarlo poteva portare via molto tempo e così gli operai, che erano persone responsabili e di esperienza, hanno inventato una procedura accelerata. In questo modo, nel forno si è creata una miscela combustibile di gas ed aria che si è accesa con una scintilla isolata. Sebbene fosse stata questa la causa immediata dell'esplosione, le indagini hanno concluso che la causa soggiacente era una cultura aziendale che aveva consentito di utilizzare la procedura accelerata senza alcun collaudo.
L'insegnamento che si trae da questa situazione è che bisogna seguire procedure sicure e non prendere scorciatoie anche quando si è sotto pressione. L'incidente, inoltre, evidenzia l'importanza della cultura della sicurezza.
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